항정신병 약물[본론]

여는 글

정신과가 아니더라도 수술 후 섬망증상이 있는 분들께 Lorazepam과 함꼐 Haloperidol을 투여해 본 선생님들은 많으실거라 봅니다. 또... 여기에 없지만 비슷한 기전을 가진 Metochlopramide에 대해 알아보다가 정신과 약리를 보게 되신 분들도 있을거구요. 

 

항정신병제 약물은 환자별로 다양한 약물을 혼합해서 사용하는 경우를 많이 보았습니다. 기준까지는 저도 잘은 모르겠지만, 임상양상과 부작용 여부 등을 고려하여 다양한 약물을 투입, 배제하는 과정을 보았을때, (이러한 여러 약품의 혼합 사용은) 환자의 개인별 체질과 상황에 따라 맞추어나가는 조율 과정의  산물로 보입니다. 애초에 조현병이라는 우리말 병명 자체가 조율되지 못한 현악기에 빗댄 표현이니 당연한 건지도 모르겠네요.

조현병은 정신/신경의 상태가 마치 고르지 못한 현악기와 같이 조율을 요함을 빗댄 병명이라고 합니다.

그러다보니 항정신병제는 어떤 약은 덜 중요하니 안 배우고, 어떤 약은 중요하니 중점을 두고 보기가 어렵네요. 자주 사용되는 약물로 CPZ / HP / RSP / CLZ / OLZ / QTP 등이 있지만 Sulpiride나 Aripiprazole도 종종 처방되는 경우가 있었습니다. 여러모로 공부하기 쉽지 않았네요.

 

제가 다녔던 병원은 조절되지 않는 환자들을 다루다보니, 지역사회로 돌아갈 수  있도록 증상조절을 하기 위해 때로는 다른 약 없이 CPZ로만 200mg부터 1g까지 증량하는 환자도 보았네요. 교과서 구석에서나 본 처방을 실제로 마주하게 될 줄은 몰랐습니다. 

 

참... 지역사회에서는 Halopridol이나 Risperidone이 Depot주사로 사용되는 경우도 있다고 합니다. (정신간호학 시간때 '대포'주사라고 들어서 인상깊었는데, 알고보니 문구점 '드림디포'의 그 Depot이더군요.) 다만, 임상에서는 매일매일 투약을 직접 시행하고 그 결과를 세부 관찰하기 위해 입원을 한 환자들인 만큼, 데포주사를 직접 사용해 볼 기회는 없었네요.

 

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항정신병 약물 본론

• 약물별 특징
• 1세대
• Chlorpromazine - CPZ
• 개요 : 1952년부터 사용되어온 유구한 역사를 자랑하는 AP(Anti-Psychotic)이다.
• 적응증
• SPR(Schizophrenia), Bipolar를 위시한 정신병에서의 불안, 흥분, 긴장
• 구역구토
• 딸국질
• 용법, 용량
• 정신과 영역 – 50~450g을 분할투여하되, 최대 1g까지 증량가능하다.
• 구역구토 및 딸국질 – 1일 30~100mg을 투여한다.
• 부작용
• 중등도 이상의 EPS 가능성 있음. 체중증가, Sedation, 항 무스카린성 효과가 나타날 수 있다.
• 갑작스럽게 중단하는 경우에는 구역, 구토, 불면등의 증상이 나타나므로, T/O(Tapering Out)한다.
• 타 페노티아진계 유도체 약물에서 QT연장, T파의 평저화와 역전, 이봉성 T파, U파발생 등의 심전도 이상과 함께, BP저하가 관찰되었음. 또한 급사한 환자도 보고되었다고 함.
• 배설장애가 나타날 수 있다. 드물게 유사 화합물에서 SIADH(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone)가 보고되므로, 충분한 수분섭취를 통해, 배설장애인지 혹은 SIADH인지를 충분히 구분할 수 있어야 한다.
• Fluphenazine – 국내 유통되고 있지 않음.
• Perphenazine(Trimin) - PPZ
• 개요 : 1세대 AP임에도 불구하고 Sedation이 적은 편이라서 경구용 제제로 사용된다. 다만 EPS 가능성이 높은 편이다.
• 적응증
• SPR
• 수술 전·후의 구토
• 메니에르 증후군에 의한 어지러움 및 이명
• 부작용 : EPS 가능성 높음. 체중증가.
• Haloperidol – HP
• 개요: CPZ 이후로 등장한 정형AP. 현재까지도 PO/IM제제로 자주 사용된다.
• 적응증
• 조현병, 조증, 정신병적 장애의 증상(일반적인 상황 및 Acting out)
• 뚜렛증후군
• 구토, 딸국질
• 용법, 용량
• 경구
• 중등도 증상 및 허약자에게는 0.5~2mg #2~3로 준다.
• 중증 증상 및 불응선 환자에게는 3-5mg을 #2~3로 준다.
• 최대용량은 30mg/day이나, 일부 환자에게서 100mg/day의 고용량이 요구되기도 한다.
• 근육주사
• 일반 근육주사 : 대개 5mg제제를 많이 사용한다. A/O(Acting Out) 환자 발생시, 0.5@~1@을 사용함.
• Depot 주사 : 경구용량의 10~15배를 3~4주 간격으로 투여한다.
• 중환자실에서 진정목적으로 투여하는 경우
• IM/IV 가능하며, 경등도 흥분시 0.5~2mg, 중등도는 2~5mg, 중증은 10~20mg을 투여한다. 추가투여는 초회투여 후, 30분 후에 1회 더 가능하다. 유지용량은 최대투여량의 50% 용량을 6시간 간격으로 투여한다.
• Infusion으로 투여할 경우에는, 100mg/100ml 5%DW를 1~40mg/hr로 CIV한다.
• 부작용 : NMS, EPS의 가능성이 매우 높음.
• 2세대
• Aripiprazole(Abilify) : 양극성 장애, 자폐성 장애에 대해서도 승인 받음. MDD의 보조제.
• Clozapine(Clozaril) - CLZ
• 개요 : 5-HT2를 강력하게 차단하여 작용을 나타낸다. D1, D2에도 약하게 차단작용이 있다. 특히 선조체보다는 변연계의 도파민 수용체에 우세하게 작용하므로, 추체외로 부작용이 거의 없는 편이다. RSP, Olanzpine과 함께, 음성증상에 대해 효과가 있다. 약제내성 SPR에 주로 사용된다.
• 적응증
• 약제내성 SPR
• 심한 추체외로계 이상반응과 TD가 있는 SPR.
• 자살행동위험이 있는 SPR, Schizophrenic Affective disorder에서의 자살행동위험 통제
• 용법, 용량
• 초기용량 - 12.5 혹은 25mg을 qd, bid로 시작하여, 환자 반응을 보면서 25~50mg씩 매일 증량가능하다. 2~3주째에 1일 300mg까지 투여할 수 있으며, 이후에 필요시 주 1~2회로 1일 용량을 50~100mg씩 더 증량할 수 있다.
• 유지용량 : 대부분 200~450 #2~4로 투약하면 효과가 있으나, 때때로 600m까지 주기도 한다. 최대용량은 1일 900mg까지 가능하다. 치료효과를 달성하면, 150~300mg으로 유지용량을 감량시킨다.
• 일반적 주의
• Seizure, Aggranulocytosis, myocarditis의 가능성이 있다.
• Aggranulocytosis의 위험으로 인하여 ANC monitoring이 필요하다.
• 1500이상인 경우, 치료 6개월 이내에는 매 주, 6~12개월간은 격주, 12개월 이후에는 매달 ANC를 확인한다.
• 1000~1500인 경우, 1500이상으로 상승할 때 까지, 주 3회 ANC를 확인한다.
• 500~1000인 경우, 1000이상으로 상승할 때 까지, Daily로 ANC를 확인한다. 1000~1500에서는 주 3회, 1500이상으로 상승시 4주간 1주간격으로 검사후, 1번 과정에 기존 치료기간을 반영한 상태로 돌아간다.
• 500미만인 경우, 3번과 동일하게 치료하되, 1500이상으로 상승시, 1번과정의 신규환자 상태로 돌아간다(즉, 1500상승이 처음으로 이뤄진 순간부터 1일차로 간주).
• Tapering In, Out 해야 한다. Tapering Out은 1~2주에 걸쳐 이뤄진다.
• 갑작스럽게 끊어야 하는 경우, 환자의 정신증 재발 및 콜린성 반동증상을 관찰한다.
• 체중증가 및 고혈당의 발생가능성이 높다. 이는 Olanzapine과 Clozapine이 유독 심한편인데, 이는 각종 수용체에 대한 복합적 작용의 결과물로, 식욕증가와 대사변화로 인해 나타난다. 또한, 이들 약물이 탄수화물이 아닌 지방으로부터 에너지를 얻도록 대사과정을 교란시키므로써 인슐린 내성이 발생하게 만든다. 대부분 첫 6~12개월 동안에 일어나고 용량과는 무관하며, 10%의 체중 증가가 환자의 80%, 20%의 체중증가가 40%에서 보인다.
• Olanzapine(Zyprexa) - OLZ
• 개요 : D1, D2, 5-HT2, H1, M 수용체에 작용하여 길항한다. 약리학적 특성상 부작용의 강도가 클로자핀 및 리스페리돈의 중간정도로 나타난다(EPS, 체중증가 등). 대개, Quetiapine 사용 후, 환자에게 Effect가 없는 경우에 Second choice로 사용하는데, 이는 OLZ가 가진 체중증가 부작용이 심하기 때문이다.
• 적응증
• 정신분열병
• 양극성장애
• 용법, 용량
• SPR : 초기 권장용량은 5~10mg/day이다. 유지용량으로는 1일 10~20mg이 권장된다.
• Bipolar : 초기 단독으로는 15mg, 리튬이나 발프로산의 보조요법으로는 10mg을 권하며, 어느쪽이든 유지용량은 1일 1회 10mg이나, 5~20mg범위내에서 증감량이 가능하다.
• 일반적 주의
• 때때로 치료초기에 일시적이고 증상이 없는 OT/PT의 상승이 나타난다.
• 무스카린 차단에 의한 항콜린성 효과가 나타날 수 있다. 임상시험에선 발현율이 낮았으나, 동반이환된 타 질환에 대해서는 고려되지 않았으므로, BPH나 Ileus에서는 유의해야 한다.
• 반동효과 : 때때로, 정신증을 악화시키고 환자를 도발하게 만들기도 하므로써, 환각, 자살경향, 성격의 변화등을 유발하게 만들 수 있다.
• Quetiapine(Seroquel) - QTP
• 개요 : D2, 5HT2, H1, α1,2 수용체를 차단하여 항정신병 작용을 나타낸다. 클로자핀과 유사한 성능을 보인다. Sedation이 강한편이라서 수면제 대용으로도 사용된다.
• 적응증
• 정신분열증의 치료
• 양극성 장애와 관련된 조증, 우울증의 치료
• 용법, 용량
• 정신분열증 및 양극성 장애의 우울증 : 첫 4일간, 1일째 50, 2일째 100, 3일째 200, 4일째 300mg을 투여하며, 4일 이후부터는 300~400mg의 용량을 투여하되, 개개인의 특성에 따라 150~750으로 변경 가능하다.
• 양극성 장애의 조증 : 첫 4일간, 1일째 100, 2일재 200, 3일째 300, 4일째 400mg을 투여하며, 6일째까지 1일 총 800mg까지 증가 가능하되, 1일 200mg 이하로 증량해야 한다.
• 노인 : 25mg으로 투여를 시작하여, 1일 25~50mg씩 점진적으로 증량시킨다.
• 일반적 주의 : 투여 초기에 일시적으로 저혈압이 나타날 수 있다.
• Risperidone(Rispen) - RSP
• 개요 : D2, 5HT2 수용체를 차단하여 치료효과를 나타내는 것으로 추정된다. α1,2 수용체에도 작용하여, 심혈관계 부작용을 야기할 수 있다. H1수용체에서 차단작용을 나타내서 진정과 함께 불면증증상을 호전시킨다. 때때로 NS환자가 Post OP psychosis를 보이는 경우, Psy consult로 Rispen OD 1mg을 처방했다.
• 적응증
• 정신분열증
• 노인에서 치매와 관련된 비정신병성 증상의 치료
• 용법, 용량
• 성인 : 1mg bid로 시작하여, 2일 2mg bid, 3일 3mg bid로 증량시킨다. 이후 필요시 1주일 이상의 간격으로 1일당 2mg씩 용량을 조절한다.
• 노인 : 성인 용량의 반으로 시작하여, 1mg/day로 증량시키고, 필요시 1주일 이상의 간격을 두고 용량을 조절한다.
• 유지용량 : 4~16mg/day를 유지할 수 있으나, 1일 6mg이상의 용량은 대개 효과의 증가는 없으면서 EPS 발현률만 증가하는 경향이 있다.
• 일반적 주의
• 알파차단으로 인하여, 혈압저하로 인한 어지러움 혹은 빈맥과 저혈압이 나타날 수 있다.
• 드물게 심전도 이상이나 발작이 나타날 수 있다.
• Sulpiride(Sulpidine) - SPD
• 개요 : 보통 200mg 제제를 이용하며, 비슷한 이름의 Levosulpiride는 25mg 제제로 나오는데 복부팽만, 소화불량, GERD, 구역 구토 등에 사용된다. 위장관에서는 D2 antagonist로 위장관 평활근 활동을 조절하고, CNS에서는 D2 Pre-synaptic autoreceptor에만 선택적으로 작용한다. 우울증에도 사용된다. 저용량에서는 우울증 치료효과가 정신분열증의 효과보다 우세하다고 한다.
• 적응증
• 정신분열증
• 우울증
• 정신신경증
• 용법, 용량
• 정신분열증 : 300~600mg #2~3으로 투여하며, 최대 1일 1200mg까지 증량가능하다.
• 우울증 : 150~300mg #2~3으로 투여하며, 최대 1일 600mg까지 증량가능하다.
• 정신신경증 : 150~300mg #3로 투여한다.
• 일반적 주의 – AP로 인한 부작용이 발생가능하나, 타 AP보다 부작용이 적은편임.
• AP가 갖는 공통 부작용
• 악성증후군
• 개요 : 주로 항정신병제 및 신경이완제(아주 가끔 MXL, lithium)로 인해 발생하는 중증의 부작용으로, 대게 3일내에 증상이 최대치에 달한다. 때때로, 파킨슨병으로 인하여 도파민성 약물을 복용하다가 갑작스럽게 용량을 감량한 경우에 발생하기도 한다. 비정형 항정신병제의 세로토닌 수용체 차단이 GABA의 분비를 감량시켜, 결과적으로 글루탐산 분비를 간접적으로 증가시키므로써 증상을 악화시킬 수 있다.
• 감별진단 : 세로토닌 증후군, 수막염
• 기전 – 도파민성 수용체(특히 D2)의 차단으로 인해 글루탐산이 분비되어 과도한 신경, 근육의 흥분을 발생시킴으로써, Catatonia, 신경손상 및 근손상을 유발함. (참고로 CK(Creatinine kinase)와 CPK(Creatinine phosphokinase)는 동일한 Lab항목이며, 근육에 주로 많이 함유되어 있다. CK치의 상승은 근육의 다발적인 손상을 의미하여, NMS, MI, Rhapdomyolysis, Myocardisis, Muscular dystrophy 등에서 나타난다.)
• 항정신병제가 SR의 칼슘분비를 증가시켜 근강직을 유발하며, 이는 근손상으로 이어져서, LDH와 CPK 수치가 상승하게 된다.
• 시상하부의 도파민 수용체 차단은 체온상승을 유발한다.
• 증상
• Muscle cramp, Tremor & rigidity, 발열, ANS불안정증상(혈압불안정, LOC변화, 발한) (근강직증상은 도파민2 수용체의 차단으로 인해 발생하는 것으로 추정된다)
• 지속기간 : 8hours ~ 40days
• 치료방향 : 보존적 치료 시행(신기능의 보전, Hydration 3~4L/day, 이뇨기능 관찰), Lab f/u(수액치료에 따른 BUN, Cr, Electrolyte / 근손상에 의한 LDH, OT&PT, CK)
• 합병증 : 고혈압성 위기, 대사성 산증, 기억손실(대개 일시적으로 발생하나, 때때로 영구적일 수 있다.)
• Parkinsonism
• 개요 : 도파민의 과도한 길항으로 인하여, 추체외로계 증상이 나타나는 것.
• 증상 : 근육긴장, 안정 시 진전, 전반적 운동완서, Masked face, 앞으로 굽어진 자세, 손떨림, 뻣뻣한 근육과 보폭이 좁아지는 증상이 있고, 이는 파킨슨병의 증상과 동일하다. 이에 추가적으로, 증상이 심해지면 침을 흘리고, 씹거나 삼키기가 어려워 지거나, 팔 운동의 운동완서와 협응력 저하로 인하여 물건을 떨어뜨리는 모습들이 나타나기도 한다.
• 치료 : 우선적으로는 Parkinson증을 유발한 것으로 추정되는 NP약을 D/C하도록 하며(예를 들면 Haloperidol과 같은 정형 AP), 파킨슨병의 치료에 사용되는 Benztropine은 정신과약의 투여로 인한 파킨슨증의 치료에도 자주 사용된다.
• 체중증가
• 백혈구감소증, 호중구감소증, 무과립구증
• 참고자료 : 비정형약물간 부작용 비교

비정형 약물간 부작용 비교