항우울제

여는 글

병용금기탭에서 자주 언급되는 TCA와 MAOI가 속하는 항우울제입니다.

 

현대인에게 우울증은 정신적 감기와 같다고들 이야기하는데, 그래서인지 항우울제를 체감상 병실에 적어도 한 명은 복용을 하는 것 같습니다. 신경외과의 경우에는 환자의 섬망증상, 신경통, 불안, 불면 등 복합적인 이유가 있어서 더 자주 사용되었는지도 모르겠네요. 다른 병동에서도 이렇게 자주 사용했을까요?

 

어찌되었건, 근무했던 기관이 정신과와 신경외과이다보니 저는 이 계통의 약물들을 볼 일이 많았습니다. 교과서 항우울제 탭에서 소개되는 대부분의 약들이 한 번씩은 보았던 약물인것 같네요. 특히, 정신과에서는 아래 기재된 대부분의 약물을 갖고 있었습니다. 이건 아마도 처방된 약을 괜히 바꾸었다가는 기껏 조율된 환자의 감정상태가 요동칠 수 있다보니 차라리 어지간한 약물은 다 구비를 해둔것 같습니다.

 

다른 계통 약물에서는 유독 자주 보아왔던 약물들을 꼽아보았는데, 여기서는 워낙 쟁쟁한 약물들이 많아서 몇가지를 고르기도 어렵군요. TCA가 Second-Choice라고는 하지만 이미프라민과 아미트리프틸린도 꽤나 많이 본 것 같네요. 그래도 가장 자주보이는 약을 고르자면 아무래도 Fluoxetine, Paroxetine과 같은 SSRI가 아니었나 싶습니다. Duloxetine도 꽤나 자주 보였던 것 같네요.

 

 

 

---

항우울제

• 항우울제의 작용 : 우울증은 NE, Dopamine, 5-HT와 같은 아민계 신경전달물질의 부족으로 인해 발생하며, 대부분의 항우울제 약물이 이들 신경전달물질을 보충하는 것을 통해 작용하는 것으로 생각된다.
• 일반적인 주의사항
• 술과 함께 병용하는 것은 금기이다. (일반적인 상식인이라면 정신과약을 어느 누가 술과 먹겠냐만은...)
• 반감기가 긴 약물이기 때문에, 한번에 몰아서 먹거나 빼먹지 않도록 주의한다.
• 대개 졸음을 동반하기 때문에, 저녁에 투약하는 경우가 많으나, NDRI계통(사실상 Bupropion이 유일함)과 같이 졸음이 심하지 않은 약물들의 경우에는 낮에 처방하는 것을 선호한다.
• 항우울제의 선택 기준 : 예상되는 부작용, 환자군별 안정성, 환자선호도, 비용, 심사평가기준, 사용 경과 등
  (* 어떠한 특정 항우울제가 다른 항우울제보다 항우울효과가 크다고 보지는 않으며, 제시된 기준에 따라 약물을 선택한다.)
• 예상되는 부작용
• 성기능장애 문제시 : Bupropion > Mirtazapine
• 진정 문제시 : Fluoxetine, Bupropion > Escitalopram
• 체중증가 문제시 : Bupropion > Fluoxetien > Escitalopram
• 소화기증상 문제시 : Mirtazapine > Bupropion > Escitalopram
• 특정 환자군을 위한 약물 부작용의 안전성
• 다른 정신과적 혹은 일반 의료적 상태
• 불면증 : Mirtazapine > Trazodone
• 고혈압, 저혈압, 부정맥 : Escitalopram > Sertraline
• 뇌전증 : Escitalopram > Sertraline
• 당뇨, 갑상선, 간, 신장질환 : Escitalopram > Sertraline
• 연령
• 소아 우울증에서는 Fluoxetine, 청소년 우울증에서는 Sertraline, Escitalopram등이 First line으로 등록되어있다. Paroxetine, venlafaxine(자살위험성 증가), TCA등은 소아/청소년 우울증에서 권고되지 않는다.
• 노인들의 경우, 약물의 용량의 감량하여 시작, 지속해야 하며, 동반 이환된 질환이 많다.
• 환자가 복용하고 있는 다른 약물과의 잠재적 상호작용
• 환자의 선호도
• 비용 및 심사평가기준(심사평가원의 고시에 따라 수시로 달라질 수 있음!)
• SSRI는 5개 질환(암, 뇌전증, 치매, 뇌졸중, 파킨슨병)외에는 60일 이상 투여 후, 정신과로 의뢰하여야 하며, 그냥 60일 이상 투여시 삭감된다.
• TCA는 60일 제한은 없으나, 치료용량에서 부작용이 많고, 한번에 1000mg이상 복용시 사망할 수 있다.
• 정신과가 아니어도 60일 이상 사용가능한 non-TCA약물로는 Duloxetine, Milnacipran, Tianeptin이 있다.
• 우울증 약물의 사용 경과
• 우울증 처음 치료 - SSRI 단독요법 : 소량으로 시작하여 우울증이 완전 관해 될 때까지 증량한다.
• SSRI 단독요법에서 증량에도 불구하고 관해되지 않는 경우
• Non-SSRI약물로 교체(가장 추천됨) - SNRI, NaSSA, NDRI 등으로 교체한 후, 관해가 될 때까지 증량한다.
• Non-SSRI drug를 추가(Combination Tx)
• SSRI + SNRI or NDRI
• SNRI + 기타 항우울제, NDRI + 기타 항우울제
• NaSSA + 기타 항우울제, SARI + 기타 항우울제
• Augmentation(강화요법)
• 기존 항우울제 + Lithium, Benzodiazepines(가장 추천됨)
• 기존 항우울제 + Lamotrigine, Atomoxetine, T3*, Methylphenidate, Modafinil(약하게 나마 추천됨)
  * T3 : 수면박탈시 Amygdala의 T3가 증가하면 항우울제 기능이 항진되는데에서 착안되었다.
  
  
  

 

 

• 약물에 대한 반응(우울 척도상의 점수를 기준으로 평가한다.)
• 반응의 분류
• 반응 없음 : 25% 미만의 변화
• 부분적 반응 : 우울척도상 25-50%의 증상 개선.
• 반응 : 50% 이상의 증상개선. 8주내로 나타난다.
• 관해 : 100% 우울 증상 소멸
• 회복 : 관해상태가 4-6개월 이상 지속된다.
• 반응에 대한 통계
• 50%가량의 환자는 6개월 이내에 관해된다.
• 추가적으로 16%가량의 환자가 2년 이내에 관해된다.
• 나머지 33%가량의 환자는 난치성 우울증으로 남는다.
  
  
  
• 약물별 특징
• 삼환계 항 우울제(TCA : Tricylclic Antidepressant) & 사환계 항우울제
• 전반적 특징
• 개요
• 효능상으로는 SSRI와 비슷하거나 더 강한 항우울 작용을 한다(특히 Imipramine과 Amytryptyline). 그러나, H1 수용체를 너무나 효율적으로 차단하기 때문에 상당히 졸린 부작용이 있다. 부작용이 강함에 따라 항우울제로는 자주 사용되지 않고, 보통은 SSRI, SNRI가 사용된다. 대신, 수면제로서 사용되기도 한다. 다만, 환자가 우울증에 동반되는 불안, 초조와 불면증이 있는 경우에는 TCA가 우선적으로 사용 될 수 있다. 약제 내성을 지닌 우울증에 대해서 사용되는 Second line 항우울제이다.
• Amitryptiline, Nortriptyline 모두 신경병성 통증, IBS, 턱관절장애로 인한 만성통증을 가진 환자에게 진통제로서(off-label) 사용되기도 한다(심평원에서 급여인정). Imipramine은 인정되지 않는다.
• TCA는 편두통 예방에도 사용 가능하나, 심평원에서 인정하지 않는다.
• 일반적 주의 : 항콜린성 작용을 가지고 있으므로, 노인이나 녹내장, BPH 환자에 주의한다. 또한 심장에 문제가 있는 경우에는 주의가 필요하다.
• 삼급 아민 삼환 항우울제
• Amitriptyline (Etravil) – PO(5/10/25)
• 우울증 - Tapering in 하여, 1일 150mg까지 증량한다. 최대 1일 300까지 증량가능
• 야뇨증 – 1일 10-30mg을 HS로 투약한다.
• imipramine(이미프라민) - PO(25)
• 우울증 - Tapering in하여, 1일 200까지 증량하도록 하며, 최대 300까지 증량가능하다.
• 야뇨증 – 1일 25~50mg #1~2로 투약한다.

 

• 이급아민 삼환 항 우울제
• nortriptyline(Sensival) - PO(10/25)
• 용법, 용량우울증, 우울증상 - 1일 10~25 #3로 투약하되, 점차 증량하여, 최대 150 #2~3으로 투약가능하다. (야뇨증에 사용하지 않는다.)
• 일반적 주의 : Imipramine과 달리, 심기능에 문제가 있는 경우에는 사용해서는 안된다.
• amoxapine(Adisen) - PO(50/100)
• 특징 : 타 항우울제와 달리, 대체로 7일정도면 효과가 나타나는 것으로 보고되며, 80퍼센트의 환자가 2주이내에 반응을 보인다.
• 용법, 용량
• 성인 – 초회량 100-150 #2~3 혹은 HS로 투약하며, 최대 600까지 증량가능.
• 노인 – 초회량 25mg으로 시작하여, 1회 50mg씩 증량가능. 최대 1일 300까지 증량가능.
• Serotonin 재섭취 억제제 (SSRI : Selective Serotonin Reuptake Inhibitor)
• 개요
• 2세대 항 우울제로 분류되여, 가장 유명한 종류이다. 최초로 널리 쓰인 SSRI로 Fluoxetine(프로작)이 유명하다. 우울증을 위해 개발된 약이지만, 불안장애에도 자주 사용된다.
• 작용기전 : 정확하게 밝혀진 바는 없으나, 신경 연접부위에서 연접전 신경세포의 세로토닌 재흡수를 차단하여 세로토닌 농도를 증가시켜서, 연접후 세포의 수용체에 작용가능한 세로토닌의 양을 늘리는 것이 치료의 기전으로 추정된다. 신경계 약물들이 대체로 타 신경전달물질 수용체에도 작용을 보이는것과 달리 SSRI는 NE와 D의 수용체에는 친화력이 떨어진다.
• 부작용
• Sexual dysfunction - 성기능장애의 발생율이 전반적으로 높은 편이다. 성기능장애에는 극치감장애, 발기부전, 성욕감소, 전반적인 무뎌짐 및 쾌감의 감소 등이 포함된다. SSRI에서 전반적으로 흔한 문제들이며, 대략 70퍼센트 정도의 환자들에게서 해당 부작용이 나타나는 것으로 보고 있다.
• Cardiac – 과용량 사용시 동성빈맥 및 MI 위험이 증가한다.
• Bleeding – 혈소판내에는 정상적으로 세로토닌이 있어서, 혈소판이 응집될 때 혈장으로 방출되어 모세혈관의 수축을 유발한다. SSRI는 혈소판 속으로 세로토닌이 축적되는 것을 막아 출혈 위험성을 증가시킨다. 따라서, 혈소판기능을 방해하는 약물군과 같이 복용할때는 주의가 필요하다.
• Fracture risk – 기전은 밝혀지지 않았으나, Bisphophonate 치료가 지속되어도 골밀도가 감소하는 것으로 나타났다. 노인에게서만 나타나며, 젊은환자에게는 두드러지지 않는다.
• Discontinuation SD – 감기유사증상과 함께 수면, 감각, 운동, 기분, 생각에 대해 방해를 받는 현상이 나타난다. 대개 짧고 약하게 나타나며, 별도의 치료 없이 호전되는 경우가 많다.
• 약물 상세 정보
• fluoxetine (Prozac / Unizac)
• 개요 : 다소 강한 진정작용 및 항콜린성작용 등의 부작용이 있음. 식욕감퇴 및 체중감소도 나타날 수 있다. 가장 보편적으로 사용되는 약물.
• 적응증 - 우울증, 강박반응성 질환, 월경전 불쾌장애, 신경성 식욕과항진증
• 용법, 용량
• 우울증, 강박반응성 질환 : 1일 1회 20mg 오전투약으로 시작하여, 최대 80mg까지 증량가능함. 오전, 정오로만 투여 가능하다.
• 월경전 불쾌장애 : 1일 20mg 투여하고, 6개월뒤 지속적으로 투여할지 결정한다.
• 신경성 식욕과항진증 : 1일 60mg을 투여한다.
• 일반적 주의반감기가 상당히 길다. 원래의 약(2~3일), 주요 대사물(7~9일). 따라서, 용량 변화시에도 수 주간 충분히 반영되지 않을 수 있다.
• escitalopram(Lexapro/Newpram) - PO(5/10/15/20)
• 개요 : citalopram의 유효성분인 S-이성질체만 분리한 약제이다. 이후 citalopram는 사장되고, Lexapro만 쓰게된다. Fluoxetine 다음으로 가장 많이 처방되는 약제이다. Fluoxetine과 Paroxetin에 비하여 저렴하고 부작용이 매우 드문편이므로, 우울증의 1차 치료제로 권장되기도 한다.
• 적응증 : MDD, Panic, Social anxiety, GAD, OCD
• 용법, 용량
• MDD / Sochial anxiety / GAD / OCD : 1일 1회 10mg 투여 시작후, 1주이상의 간격을 두고, 20mg까지 증량가능.
• Panic : 1일 5mg으로 투여 시작후, 1주 간격으로 증량하여 20mg까지 증량가능.
• fluvoxamine(Dumyrox) - PO(50/100)
• 적응증 : FDA에서는 강박증에 대해서만 허가 받았으나, 우울증 및 불안장애에도 효과가 있다. 그러나 FDA의 경향을 따라, 우울증보다는 강박증에 주로 많이 쓴다.
• 부작용 : 진정작용, 항콜린성 작용, 소화불량 등의 부작용이 있다. 특히 소화불량으로 인해 소화제가 같이 처방되기도 한다.
• 용법, 용량 : 우울증에 대하여, 100~200mg으로 시작하여, 300mg까지 증량가능.
• paroxetine(Seroxat, Paxil, Parox) - PO(CR 12.5/25, 일반형 10/20)
• 개요 : 입마름, 목마름등의 증상이 발생하는 경우가 있고, 졸림과 체중 증가가 흔한 부작용이다. 졸림이 심하여, 수면유도목적으로 사용되거나, Sedation이 어느정도 필요한 정신질환자의 치료에 쓰이기도 한다.
• 적응증 : 우울증, 공황장애, 사회불안장애
• 용법, 용량(CR) : 우울증에 대하여, 25mg으로 시작하며, 최대 62.5mg까지 증량가능.
• sertraline (Zoloft/Traline) - PO(50/100)
• 적응증 : 우울증, OCD, Panic, PTSD
• 용법, 용량 : 우울증에 대하여, 50mg로 시작하여, 200mg까지 증량가능.

 

• SNRI(Serotonin & NE reuptake inhibitor)
• venlafaxine(effexor), desvenlafaxine – PO (37.5/75)
• 개요 : SSRI에 비하여 과용량으로 인한 부작용이 치명적이며, TCA보다는 덜 치명적이라고 한다. 과용량 복용으로 QT연장, Torsades de pointes, V-T가 발생할 수 있다고 한다. 따라서 SSRI를 사용해 본 후, 불응하는 경우에 처방을 하는 편이다. Venlafaxine은 체내에서 대사되어 Desvenlafaxine이 된다. Desvenlafaxine을 따로 추출하여 상품으로 판매하였으나, 판매량은 부진하다.
• 적응증 : 우울증, 범불안장애, 사회공포증, 공황장애
• 용법, 용량 : 우울증에 대하여, 75mg으로 시작하여, 150까지 증량가능.
• duloxetine(Cymbalta, Droctin) - PO(30/60)
• 개요 : 심평원에서 정신과 의사에 대한 의뢰없이 60일 이상 사용가능하도록 승인한 약이다.
• 적응증 : 우울증, GAD, 당뇨병성 말초 신경병증성 통증, OA의 통증치료.
• 용량, 요법 : 우울증에 대하여, 30mg으로 시작하여, 60mg까지 증량가능.
• milnacipran(Ixel) - PO(25/50)
• 적응증 :　우울증, 섬유근육통
• 용법, 용량 : 우울증에 대하여, 25mg으로 시작하여, 50mg까지 증량가능하다.
• 비정형 항 우울제
• SARI(Selective antagonist and reuptake inhibitor) : trazodone(Tritico) - PO(25/50)
• 작용기전 : 세로토닌 수용체를 길항하며, 세로토닌의 재흡수도 막는다.
• 적응증 : 졸리다는 부작용을 이용하여, 수면 보조용도로 쓰기도 한다. 수면 보조용으로는 일반제제가 사용되고, 치료목적으로는 서방형 제제가 사용된다.
• 용법, 용량 : 1일 150mg을 경구투여하고, 3~4일마다 50mg씩 증량하며, 최대 600mg까지 증량가능하다.
• SSRE(Selective serotonin reuptake enhancer) : Tianeptine(Staneptine)
• 개요 : 심평원에서 정신과 의사에 대한 의뢰없이 60일 이상 사용가능하도록 승인한 약이다.
• 작용기전 – 정확한 기전은 밝혀지지 않음.
• 타 항우울제와 달리 세로토닌 재흡수를 오히려 촉진시켜 이용률을 높이므로써 작용을 증가시킨다.
• 스트레스에 대한 시상하부-뇌하수체-부신 축의 반응을 정상화 시키고, 스트레스 호르몬 분비를 차단하여 뇌세포 위축을 경감시킨다.
• 편도체에서의 T3양을 증가시키는데, 우울효과와 연관되어 있을것으로 사료된다.
• MAO-A의 기능을 차단하므로서 기분을 향상시키는 것으로 사료된다.
• NaSSA( Nor-E and specific serotonergic AD) - Mirtazapine(Remeron) - PO(15/30)
• 개요 : 신경전달물질 유리 촉진제(세로토닌 뉴론의 알파2 수용체 차단), 구조적으로는 사환계 항 우울제(TeCA : Tetracylcic Antidepressant)에 해당한다.
• 적응증 : 우울증
• 용법, 용량 : 우울증에 대하여, 15mg으로 시작하여, 45mg까지 증량가능하다.
• NDRI – bupropion(wellbutrin) - PO(CR 150/300, 일반형 100)
• 개요 : 화병에도 유효함. 챔픽스의 위장장애 부작용이 강하여 다시 금연보조제로 각광받고 있다.
• 부작용 : 경련 및 고혈압 발생가능. 성격변화 및 우울증 악화등이 나타날 수 있다.
• 용법, 용량 : 우울증에 대하여, 150mg으로 시작하여, 300mg까지 증량가능.
• 일반적 주의 : 경련 발생 가능성으로 인하여, CR제제를 씹어먹지 않도록 교육한다.
• 여담 : NDRI에는 사실 메틸페니데이트도 속하지만, 우울장애에의 사용은 드물다.

 

• MAOI(Monoamine Oxidase inhibitor)
• Mocrobemide(MAO A inhibitor – reversible)
• Selegiline[=Deprenyl](MAO B inhibitor – irreversible)
• 약리작용 : 항우울제의 약리학적 작용 기전은 아직 완전히 밝혀져 있지 않음. 특히, 수용체 봉쇄효과는 즉시 나타나는데 비하여 항우울작용은 2~3주가 걸려야 나타나는데, 그 이유가 미스테리. 다만 항우울제들을 종합해보면 몇 가지 특징이 있다.
• 우선 도파민 재섭취 봉쇄는 항우울작용보다는 흥분작용과 연관되어 있다.
• 세로토닌 재섭취 봉쇄는 항우울작용과 연관되어 있을 가능성이 있다.
• NE 재섭취 봉쇄는 확실하게 항우울작용과 관련되어 있다.
• 약물별 적응증 비교

항우울제 약물별 적응증 비교

• 약물별 부작용 비교

항우울제 약물별 부작용 비교