항조증약물, 항불안제, 진정-수면제

여는 글

조증약물은 리튬 아니면 발프로산 뿐이라 뭐 적을만한 내용이 없네요. 애초에 리튬을 쓰는 환자 자체도 그렇게 많지 않았던 것 같고... 분량이 하두 적어서 항불안제, 진정수면제랑 내용을 합산하여 올렸습니다.

 

항불안제는 임상에서 정신과적 증상이 있는 환자들이나 수면장애가 있는 경우에 두루 사용되었기에 볼 일이 많았네요. 대표적인 약은 아무래도 환자의 행동장애 발생시 주사용으로 사용하는 Lorazepam(아티반), 항불안제의 대표적인 약물인 Alprazolam(자낙스)가 아닐까 싶네요. 

 

신경외과에서는 환자의 섬망시에 급하게 사용되는 Lorazepam과 수면장애시 사용되었던 Zolpidem, Flurazepam, Triazolam이 아무래도 많이 보였습니다. 하지만 정신과 환자들의 체질과 특성이 워낙 다양해서인지, 정신과에서는 유통되지 않는 몇몇 약을 제외하고는 대부분의 약들을 한번씩은 본 것 같습니다.

 

병동에서 자주 사용되었던 아티반 주사

 

그 외에도 알콜중독 관련 약물인 Acamprosate, 근강직 방지 목적의 Baclofen 등 GABA가 관여하는 영역이 광활한 만큼, 임상에서 본 다양한 약물들이 여기서 보이네요.

 

 

---

항조증약물

 

• Lithium
• 전통적으로 리튬은 조증약물로 쓰여왔으며, 낮은 치료지수와 많은 부작용으로 인해 새로운 약물개발을 필요로 하고 있다.
• 리튬약물은 치료용량에서 조울증환자의 우울기와 조증기를 모두 감소시킨다. 그러나 리튬의 이러한 작용이 어떻게 일어나는지는 밝혀져 있지 않다. 치료지수가 2~3정도로 매우 낮기 때문에, 혈청농도 1.2~1.4 mEq/L를 넘으면 설사 및 구토가 나타나고, 3 mEq/L에서는 정신혼란, 안구진탕, 발작등이 나타나며, 4 mEq/L를 넘으면 매우 치명적이다.
• 혈청농도가 너무 높아진 경우에는 투석을 시행하며, 경한 중독증상수준일 경우에는 투약중단과 식염흡수를 증가시켜 배설을 촉진한다.
• Valproate – 항조증 목적으로도 사용된다.(일반적으로는 항전간제로 사용)

 

항불안제, 진정-수면제

• 항불안제의 치료지침
• Step 1
• 치료전략
• SSRI, SNRI 혹은 Buspirone 단독사용.
• 임상의의 판단에 따라, BDZ계 약물 병용(초기에, 단기적으로만) 가능. 다만, 증상완화를 위해서, 혹은 신체적 증상이 주로 나타나는 GAD에서 치료 초기에 사용하는 편.
• 1차 선택 약물
• 항우울제 : Escitalopram, Paroxetine, Sertraline, Venlafaxine.
• Buspirone
• BDZ계 : Alprazolam, Clonazepam, Lorazepam.
• Step 2
• 치료전략
• Step 1에서 사용하지 않은 SSRI, SNRI 혹은 Buspirone 단독사용(즉, 약물변경)
• 마찬가지로, 임상의의 판단에 따라 BDZ계 약물 병용이 가능함.
• 1차 선택 약물 내에서 변경한다.
• Step 3
• 치료전략 - 병용 혹은 부가 약물의 추가
• 병용 혹은 부가약물
• Atypical AP : Quetiapine
• Anxiolytic : Alprazolam, Clonazepam, Lorazepam - Step1,2와 달리 기간의 제한없음.
• Antihistamine : Hydroxyzine
• Step 4
• 치료전략 - Step 3에서 사용되지 않은 약물로 병용 요법.
• 병용 요법을 구성하는 약물 - SSRI, SNRI, NaSSA, TCA 계열을 포함하여 구성.
• Step 5
• 치료전략 - Step 4에서 사용되지 않은 계열의 3번째 약물 추가.
• 기타 약물 - Bupropion, Anticonvulsants 등
• GABA-a receptor Modulator – Benzodiazepine
• 작용기전 : 벤조디아제핀의 수용체는 ‘Cl이온통로-GABA수용체복합체’에 있다. 즉, 벤조디아제핀의 작용은 G단백연결수용체인 GABA B수용체와는 연관이 없다. (즉, 벤조디아제핀은 GABAa수용체에만 작용함)
• 작용
• GABA A수용체의 알파1 소단위에 작용하여 나타나는 기능
• 진정 및 최면작용
• Flurazepam(Dalmadorm) - PO(15)
• 적응증 : 경도, 중등도의 불면증(입면장애, 수면유지장애, 조기각성 모두)환자에게 사용한다.
• 약동학- 효과발현 : 20분 이내- 수면지속시간 : 7~8시간- 반감기 : 40~250시간
• 일반적 주의 : 제한된 시간 동안(2~4주 이내)만 투여한다.
• Triazolam(Halcion/Zolmin) - PO(0.125/0.25)
• 적응증 : 불면증(입면장애 Only)을 위한 초단시간 지속형 약물.
• 약동학- 수면지속시간 : 1~2시간- 반감기 : 1.5~5.5시간
• 부작용 : 반동성 불면증 발생가능.
• 선행성 건망증
• Midazolam(상품명 : 도미컴)
• 내시경 및 기관지경 검사시 전처치하는 용도로 사용된다.
• 의식이 있는 상태에서 진정시킴.
• 항경련작용
• 개요 - Diazepam(Valium), Lorazepam(Ativan)(대발작), clonazepam(Rivotril)
• Clonazepam - PO(0.5)
• 간질/부분발작/GTC : 1일 1.5mg #3로 시작하여, 1일 3~6mg까지 증량한다. 유지용량까지 증량한 후에는 1일 1회만 투여한다.
• 공황장애 : 1일 1mg #2로 투약한다. 초기용량과 권장유지용량이 같다. 최대용량은 1일 4mg #2이다.
• Lorazepam - PO(0.5/1), Inj(1)
• 불안, 긴장, 우울에 대하여, 1~4mg #2~3로 투약한다. 1일 최대 10mg 까지 투여가능하다.(식약처 허가사항에는 불안, 긴장, 우울만 기재되어 있다.)
• Status Epilepticus에 대한 First line Drug이다.
• 불면시 2~4mg을 취침전 투약한다.
• Off-label로 사용시, GTC가 있는 환자에게 응급처치, 근강직이 심한 환자의 근이완 목적으로도 사용된다.
• GABA A수용체의 알파2 소단위에 작용하여 나타나는 기능
• 항불안작용
• 개요
• Bromazepam, Diazepam(Valium), Clonazepam(Rivotril), lorazepam(Ativan), alprazolam(Xanax, Zanapam), Ethyl loplazepate(Victan/Bigson)
• 작용기전 : 변연계의 GABA수용체를 조정하여, 불안에 대한 억제기능을 증강시킴. 항 불안효과는 벤조디아제핀의 다른 작용에 비하여 내성이 덜 생기는 편.
• 일반적 주의 : 탐닉작용으로 인하여 단기간만 사용.
• Bromazepam - PO(1.5/3)- 불안증상에 대하여, 1.5~3mg TID로 시작하여, 중증환자의 경우 입원후 1회 6~12mg으로 BID, TID 투여한다.
• Diazepam - PO(2/5/10), Inj(10)
• 불안/진정/골격근이완 - 1회 2~10mg을 2~4회 투약한다.
• 수술전의 진정 - 1회 10mg PO로 투여한다.
• Alprazolam - PO(0.25/0.4/0.5/1)
• 불안장애 - 1회 0.25~0.5mg tid로 시작하여, 1일 최대 4mg까지 투여가능하다.
• 정신신체장애 - 1.2mg #3로 시작하여, 1일 최대 2.4mg까지 투여가능하다.
• 공황장애 - 0.5mg으로 시작하여, 1일 평균 5~6mg #3~4로 투약한다.
• Ethyl loflazepate - PO(1/2)- 불안/정신신체장애 : 1일 1~3mg #1~2로 투약한다.
• 근이완
• 개요 - Diazepam, Chlorzoxazone(?)
• 작용기전 : 척수에서 시냅스 전 억제를 증가시킴으로 골격근의 긴장상태를 이완시킨다.
• 여담 : Chlorzoxazone은 약국에서 일반인이 구입가능한 유일한 근이완제이다(한방약품 등 제외). 두통이 심한데 다른 약은 듣지 않거나, 근육의 뭉침 자체로 인해 통증이 유발되는 경우에는 매우 유용하다. 다만, 다른 약들에 비해 졸음/어지러움이 꽤 있고, 의외로 작용기전이 명확히 밝혀지지는 않은것으로 보인다. GABA를 매개하여 이완을 유도한다고 추정되고 있을 뿐(출처 : https://en.wikipedia.org/wiki/Chlorzoxazone)
• 기타기능 - 알콜 금단증상의 감소
• Acamprosate, Chlordiazepoxide(Liberty), Clorazepate(Tranxene), Diazepam(Valium)
• 알콜금단현상의 응급치료 및 금단 관련 경련 위험성 감소
• 아캄프로세이트 외에는 금단증상 치료 목적으로 사용하는 다른 약물들은 임상에선 본 적이 없다. 아캄프로세이트의 경우 신경외과, 정신과에서 두루 보아왔다.
• 의존성
• 장기간 고용량 사용시 정신적 및 육체적 의존성 발생
• 단기간 복용 중단시 금단증상 발생 : 혼돈, 불안, 무기력, 불면증, 긴장감, 경련 등.
• 단기간 복용 중단시 발생하는 금단증상은 약물의 반감기가 길수록 발생하지 않는다.
• 부작용 : 졸음과 혼돈, 운동실조(ataxia, 고용량), 인지장애, 근이완, 선행성 건망증.
• 벤조디아제핀의 길항제 : Flumazenil
• 벤조디아제핀계 수면제 중독환자 혹은 전신마취용 미다졸람 중독환자에게 사용한다. 보통 중독자가 적기에, 임상에서 쓰이는일은 거의 없는 편이지만, 찾아보면 약품칸 어딘가에 항상 보유는 하고 있다. 벤조디아제핀에 대해 경쟁적으로 길항하는데, GABA a 수용체에는 여러 약물의 수용체가 존재하고, 벤조디아제핀 자체도 효현제가 아니므로, GABA a Antagonist로는 부르지 않는다.
• 투여경로 : IV Only
• 작용시간 : Only 1 hour
• 금단증상, 발작발생가능.
• 부작용 : 어지러움, 오심, 구토, 초조.
• 기타 항 불안제
• Buspiron(Buspar) - PO (5/10)
• 작용기전 : 5-HT(1A)수용체에 대한 부분효현제로 작용하여 항 불안 효과를 나타내는 것으로 생각됨.
• 용법, 용량 : 불안장애에 대해, 15mg으로 시작하여, 20~30mg을 투여한다. 최대 60mg까지 증량가능하다.
• 장점
• 벤조디아제핀과 달리 졸리거나 진정작용, 근 이완등의 작용이 없음.
• 의존, 남용, 금단증상이 낮음
• 단점 : 치료효과가 늦게 나타남(1~4주). 따라서, 급성의 공황장애에는 다른 약을 사용함.
• 부작용 : 빈맥, 심계항진, 긴장되는 느낌, 위장관계 문제, 감각이상(Paresthesia).
• 항히스타민제 – Hydroxyzine(Adipam, Ucerax)
• 수술전후의 진정작용에 주로 사용
• 약물남용경력이 있는 불안증환자에게 사용
• 항우울제 : 범불안장애, 공황장애, PTSD에 대한 일차선택약물
• GABA-a receptor Modulator – Barbiturate
• 20세기초에서부터 1960년대 이전까지 매우 유용하게 사용되던 진정-수면제이지만, 과용량 투여시 죽음에 이를수 있다는 점에서 안전하지 못하여 현재는 벤조디아제핀에게 진정-수면제의 자리를 내어주고 있는 약물이다. 그러나 현재도 일부 항경련제와 전신마취제로 유용하게 쓰이고 있다.
• 임상적응증
• 전신마취유도 : Thiopental(Pentotal), Pentobarbital (빠르게 뇌로 진입하며, 지속시간이 짧다. GABA수용체에 대한 직접 효현기능을 가지고 있다.)
• 항경련제 : Phenobarbital(24~48시간 가량 지속되는 장기간 지속형 약물이며, 직접적인 효현기능은 적은편이다.)
• 부작용
• 졸음, 집중력감소, 오심, 현기증, 경련, 신체적 의존성
• 고용량에서 호흡억제와 혼수상태 발생가능. 혈액투석 및 소변의 알칼리화를 통하여 약물배출을 촉진한다. (소변의 알칼리화는 중탄산나트륨의 투여를 의미함)
• GABA-a receptor Agonist : GABA수용체에 직접 작용하는 효현제는 간질발작의 조절목적으로 개발되고 있었다. 그러나 환각, 지남력의 상실, 몽유증, 졸음운전등의 부작용으로 인하여 연구와 개발이 중단되었다.
• GABA-b receptor Agonist : Baclofen – PO(5/10)
• 벤조디아제핀과 달리, GABA b수용체에 작용하고, 직접적인 효현작용을 지니는 약물이다.
• 적응증 : 다발성경화증 및 각종 중추신경계 손상에서의 골격근 경직을 해소하기 위하여 사용한다. 경직에 따른 통증의 조절을 위하여 쓰이기도 한다.
• 부작용 : 기면, 졸림, 진정.
• 용법, 용량 : Baclofen 15mg#3로 시작한다. 3일간격으로 15mg#3씩 증량하여, 30~80mg#3로 유지한다.
• 기타 수면제
• Zolpidem(Stilnox, Zolpicin)
• 개요 : 부작용이 거의 없는 안전한 약물이며 반감기는 2시간정도로 짧다. 약리작용이 벤조디아제핀과 유사하나 항경련효과와 근육이완효과가 약하다. 국내에서는 오남용이 심하여, 향정으로 지정됨.
• 작용기전 : 벤조디아제핀은 아니지만 동일한 수용체에 작용한다.
• 약동학
• 효과발현 : 15분이내
• 수면 지속시간 : 3시간
• 반감기 : 2~3시간
• Melatonin(Circadin): 멜라토닌으로써, 송과체에 작용하여 수면유도효과를 나타낸다. 수면유지에는 효과가 없으나, 수면의 위상을 변경하는데 사용된다.
• 항히스타민제 : OTC로 판매된다. Diphenhydramine, Promethazine, Hydroxyzine, Pyrilamine 등...