이뇨제

여는 글

신경외과 병동에선 뇌부종 때문에 Mannitol과 Furosemide를 사용할 일이 많았습니다. 사용할 일이 많지는 않았지만 Na-K 균형때문에 가끔 Spironolactone도 종종 사용했습니다.

 

또, CA inhibitor 계열도 딱히 볼일이 없을 줄 알았는데, Dorzolamide도 코솝 점안액으로 외래 처방 받아오신 분을 본 적이 있었습니다.

 

이뇨제를 워낙 많이 사용하다보니, 병동에서 소변백 비우는게 조금만 늦어져도 터질듯한 소변백을 보는 일이 종종 있었습니다. 더군다나 Furosemide 1@ IV하면 적게는 500ml, 많게는 1L에 가깝게 소변이 나오다보니 나이트번 인계를 주기 전 Noti후 투약했다가 인계도중 급하게 소변 비우러 가는일도 있었네요.

 

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이뇨제

세뇨관 부위별 작용 이뇨제 분류

 

• 근위 세뇨관에 작용하는 탄산탈수효소 억제제 : Carbonic Anhydrase Inhibitor
• 작용기전
• Carbonic Anhydrase(CA)는 세뇨관으로부터 세포내로의 중탄산염흡수와 세포내에서의 H+생성을 억제하는 약물이다.
• H+이온은 단순히 분비되어 혈액의 산성도를 맞추는 것 뿐 만 아니라, Na+와 교환되어 Na+의 재흡수에도 관여한다. 따라서, Na+와 교환하기 위한 H+가 부족해지면 이뇨효과가 나타난다.
• 그러나 한편으로는 소변의 산성화가 억제되어 대사성 산증이 나타난다.
• 약리작용
• 콩팥 : CA inhibitor 투여 즉시 소변양이 현저하게 증가되고, 소변의 pH는 알칼리성이 된다. Na+ 및 HCO3-의 배출이 증가되고, Cl-는 감소된다.
• 안구 : 안구조직엔 CA가 많으며, 특히 방수에 고농도의 HCO3-가 있어서 CA가 방수의 분비에 관여한다. CA Inhibitor는 방수형성을 억제하고, 녹내장에서 안압을 감소시키는 효과가 있다.
• 중추신경계 : 중추신경계에도 다량의 CA가 있고, CA inhibitor 투여시 지각이상, 졸음증(Lethargy)등이 나타나지만, 그 기전이 CA의 억제에 의한것인지는 확실치 않다.
• 임상응용
• CA억제약물은 이뇨제로써는 거의 사용되지 않고, 등산가들의 고산병 예방목적으로 사용된다. 네팔 등지에서 일반의약품으로 판매된다.
• 국내에서는 Glaucoma의 안압조절 목적으로 사용된다.
• 제제
• PO - Acetazolamide(Diamox : 다이아목스), Methazolamide(메조민)
• Eye drop – Dorzolamide(Cosopt), Brinzolamide(Elazop)

 

 

 

• 근위세뇨관 및 Henle고리의 하행부분에 작용하는 이뇨제 : 삼투성 이뇨제 
• 작용기전
• 수질에 위치하는 헨레고리의 하행부분에는 Aquaporin1(AQP1)이라고 불리는 수분통로가 존재하는데, 이것을 통하여 수분은 쉽게 통과할 수 있으나, 용질은 상대적으로 투과가 힘들다.
• AQP1의 존재로 인하여, 삼투압이 낮은 세뇨관 내강에서 삼투압이 높은 수질의 간질로 수분이 재흡수되어 내강에는 나트륨과 요소의 농도가 높아져야 정상적인 생리적인 반응이다.
• 그러나, 내강에 만니톨이나 포도당, 요소등의 물질이 고농도로 존재하면 내강과 수질의 삼투압이 비슷해져서 수분을 재흡수 하지 않고 그대로 배뇨하게 된다(당뇨병환자의 다뇨증은 이와 동일한 기전으로 일어난다).
• 임상응용
• 만니톨은 급성콩팥부전을 예방하기 위해 쓰인다. 각종 원인으로 GFR(Glomerular Filtration Rate)이 감소하게 되면, 세뇨관내 독성물질농도가 높아져서 세뇨관을 손상시킬수 있으므로, 세뇨관을 씻어낼 필요가 있다.
• 저혈압에서도 GFR의 유지에 생리식염수보다 효과적이며, 부종을 제거하는 기능도 있다.
• 급성 핍뇨의 치료 가능 여부를 진단할 목적으로 쓰이기도 한다. 가령, 핍뇨상태에서 만니톨을 투여해도 소변량이 증가하지 않으면 이는 사구체와 세뇨관이 극심히 손상된 것으로써, 치료가 힘든 상태이다.
• 그 외에도 뇌척수액의 압력 및 양을 감소시키는 목적으로도 쓰인다. 즉, 혈장삼투압의 증가로 CSF를 혈액내로 끌어들이는데 쓰인다. 그러나 그 효과는 일정하지 않다. 신경외과 병동에서 뇌압에 영향을 주는 질병에 이환된 사람에게 만니톨 20% 100ml bag을 풀드롭으로 투여하는데, 경우에 따라 일일 6회까지 투여하는 사람도 있다.
• 제제
• Mannitol - 정맥내 주사용
• 요소 - 정맥내 주사용이며 CSF감소목적으로 사용.

 

 

 

• Henle고리의 굵은 상행부분에 작용하는 이뇨제 : 쾌속이뇨제(루프이뇨제)
• Loop이뇨제, 강력이뇨제(High-ceiling diuretics), 최고효능이뇨제 라고도 부른다.
• 작용기전
• 헨레고리의 굵은상행부분 상피세포의 내강막에는 ‘Na+ㆍK+ㆍ2Cl- 운반체(NKCC2)’가 존재하여, Na+, K+와 Cl-를 재흡수한다.
• 기저막(↔내강막)에는 ‘Na+ㆍK+ ATPase’가 존재하는데, 이 펌프는 세포내의 Na+를 밖으로 퍼내어, 세포내의 음전위 및 낮은 나트륨농도를 형성함으로써 NKCC2가 작동가능하게 만든다.
• NKCC2는 전위차와 확산력(Na+)을 이용하여 이온을 재흡수하며, 흡수된 K+는 다시 세뇨관강으로 누출된다. 이를 통해 내강은 양전하상태가 되며, 이로 인하여 Mg2+와 Ca2+가 피동적으로 재흡수된다.
• Loop이뇨제는 Na+의 약 30%를 재흡수하는 Henle고리의 굵은 상행부분에 작용하여 Na+와 Cl-의 재흡수를 억제함으로써 이뇨작용을 나타낸다.
• 흡수 및 배설
• 내복시에는 1시간내에 나타나고, 정맥주사시 2-10분내에 효과가 나타난다.
• 소변으로 신속히 배설되며, 반복투여시에도 축적작용이 나타나지 않는다.
• 약리학적 작용
• 콩팥에서만 작용이 나타난다고 봐도 무방하다. 재흡수되던 Mg2+와 Ca2+가 배설되고, NKCC2를 억제하므로 Na+, Cl-, K+도 배설된다. 그러나 HCO3-의 배설증가는 거의 없다.
• 그 외에도 강력이뇨제는 유기산으로써 근위세뇨관에서 요산(통풍 유발 물질. 요소 아님!!)과 경쟁적으로 분비되기 때문에 요산배출을 억제하고 과요산혈증을 유발할 수 있다.
• 부작용
• 체내 수분 및 전해질의 불균형, 과요산혈증.
• 드물지만 이독성이 나타나기도 한다. 이는 복용량이 시간당 240mg을 넘을 때에 특히 문제가 된다.
• 임상응용
• 각종 부종에 유용하다. 보통은 내복하나, 급성폐부종과 같은 응급시에는 정맥주사한다. 신장증(Nephrosis)에는 다른 이뇨제들이 듣지 않기도 하는데, 이 경우 Loop이뇨제가 유일한 약물이 되곤 한다. 고칼슘혈증에도 사용되곤 한다.
• 제제
• Furosemide(Lasix)
• Torsemide[=Torasemide](Torsem)

 

 

• 원위 곡세뇨관에 작용하는 Benzothiadiazide : 국내에서는 Chlorothiazide, hydrochlorothiazide, Chlorthalidone, Metolazone, Indapamide 등이 쓰이고 있다. 뒤의 두가지를 빼고 나머지는 단일성분보다는 혼합제제로 더 많이 검색된다. 경한 심부전의 부종경감에 쓰임.
• 작용기전
• 원위 곡세뇨관(이하 DCT)에서는 ‘Na+ㆍCl- 운반체(NCC)’에 의해 Na+가 재흡수되며, 수분에 대한 투과성은 거의 없으므로, 세뇨관액은 희석(↔농축)되어 삼투압이 감소된다.
• 뿐 만 아니라, DCT는 칼시토닌과 티록신에 의해 칼슘이 재흡수되는 부분이기도 하다.
• Thiazide는 DCT의 NCC를 차단하여 세뇨관내 Na+, Cl-농도를 증가시켜 이에 따른 물의 배출을 증가시킨다.
• 약리작용
• 콩팥 : DCT의 NCC차단을 통해 이뇨작용을 나타낸다. 신장의 혈관에 직접 작용하여 GFR을 감소시킨다. 큰의의는 없으나, 신기능이 저하된 환자에게서는 임상적으로 고려해야 한다. 또, Thiazide는 유기산이므로 요산과 경쟁적으로 분비되어, 요산배설을 감소시키고 혈중 요산 농도를 증가시킨다.
• 혈압 : 다른 이뇨제들처럼 초기에는 혈량감소에 따른 저혈압이 나타난다. 그러나 후기에는 보상기전을 통하여 혈압저하가 복귀되어야 함에도 불구하고 혈압하강효과가 나타나는데, 이는 Thiazide가 말초혈관의 평활근을 이완시켜 말초저항을 감소시키기 때문에 나타난다.
• 부작용
• 거의 없다. 다만 때때로 예기치 못한 과민반응으로 혈관염, 일광과민성, 피부 발진 및 골수 장애등이 나타날 수 있다.
• 저칼륨혈증
• 고요산혈증 : 요산(통풍 유발 물질)과 경쟁적으로 분비되기 때문.
• 고혈당 : 인슐린의 분비억제 또는 포도당의 말초이용장애에 의함.
• 임상응용고혈압치료에 단독 혹은 다른 약물과 쓰이거나, 부종제거에 쓰이며, 특히 CHF의 경한증상 완화에 사용된다. 그 외에도 요붕증(기전은 밝혀져있지 않음)에 사용되기도 하며, 고칼슘뇨증의 조절에도 쓰인다.
• 집합관에 작용하는 칼륨보존이뇨제
• 작용기전
• 집합관은 주세포(Principal cell)와 사이세포(Intercalated cell)로 구성된다.
• 주세포 - 염분을 내강에서 재흡수하고 칼륨을 분비한다.
• 사이세포는 칼륨과 중탄산염을 재흡수하고 수소이온을 분비한다.
• 알도스테론은 주세포에 작용하여 내강막의 나트륨통로의 수를 증가시켜 재흡수를 촉진한다. 기저막의 나트륨-칼륨 펌프는 나트륨을 밖으로 퍼나름으로써 나트륨의 확산을 유발한다.
• 알도스테론 길항제인 Spironolactone은 직접적으로 세뇨관에 작용하여 칼슘의 배설도 증가시킨다.
• 나트륨통로에 의한 나트륨재흡수는 집합관 이전의 나트륨재흡수와 달리 펌프와 관계없이 자동적으로 이뤄진다. 나트륨이 부족하면 소변내의 나트륨이 수동적으로 확산되고, 동시에 칼륨이 대신 튕겨나가는 형태이다.
• 따라서 Amiloride에 의한 이뇨는, 알도스테론과 상관없이 일어나며, 나트륨재흡수에 의한 반동적인 칼륨배출이 없어서 칼륨이 보존된다.
• 부작용 – 고칼륨혈증