뼈에 작용하는 약물

뼈에 작용하는 약물

• 골흡수억제제
• Selective Estrogen Receptor Modulators (SERM)
• 개요 : 에스트로겐 작용제 중, 부분효현제에 해당하며 골다공증예방 및 치료, 배란 촉진 및 성호르몬에 의한 암을 치료하는데 사용된다.
• 작용기전 : 에스트로겐 작용이 생리적으로 필요한 뼈나 간에는 효현제로 작용하며, 자궁와 유방 등 작용이 부적절한 기관에 대해서는 차단제로 작용한다.
• 종류
• 골흡수억제 목적으로 사용되는 약 : Raloxifen(Evista), Bazedoxifene(Viviant)
• 배란 촉진 목적으로 사용되는 약 : Clomifen
• 항암제로서 사용되는 약 : Tamoxifen(Nolvadex)
• 칼시토닌
• 개요
• 작용기전 : 호르몬 작용을 통해, 파골세포에 의한 뼈 조직의 분해를 막는다. 신세뇨관에서 칼슘, 인산염, 나트륨, 마그네슘 및 칼륨등의 재흡수를 막는다. 위장관에 작용하여, 수분, 나트륨, 칼륨이 위장관내로 분비되도록 한다. (이에 따라 각종 전해질의 불균형이 나타날 가능성이 있다.)
• 부작용 : Salcatonin은 연어로부터 추출하므로, 알레르기 반응이 나타날 수 있다. 저칼슘혈증 및 발작이 나타날 수 있다.
• 제제
• Elcatonin – Inj(10U/20U/40U) : 골다공증성 동통시, 1주당 20mg #1~2로 투약한다. 40mg제제는 고칼슘혈증 및 파제트병에 사용된다.
• Salcatonin – Inj(50U/100U), Nasal Spray : 고칼슘혈증, 파제트병을 위해서만 허가받았다.
• Bisphosphonate
• 개요
• 피로인산 유사물질이다.
• 뼈에 대한 친화성이 높고, 특히 재형성중인 뼈 표면에 잘 결합한다.
• 결합한 Bisphosphonate는 Osteoclast의 작용을 저해하거나, 자멸사를 유도하여 뼈 파괴를 막는다.
• 1, 2, 3세대가 있으며, 2세대 중 Alendronate[Fosamax]와 3세대 중 Risedronate[Actonel]이 자주 쓰인다.
• 제제별 특징
• Etidronate (Dinol), Pamidronate (Panorin)
• bisphosphonate 중에서 임상적으로 가장 먼저 사용된 약제인 etidronate는 매일 지속적으로 사용하면 bone mineralization을 억제하여 골연화증이 발생할 수 있으므로, 3개월 주기로 처음 2주동안은 하루에 400mg씩 아침 식사 2시간 후 경구투여하고, 나머지 기간은 하루에 칼슘만 500mg씩 복용하는 간헐적 투여방법을 이용한다.
• pamidronate는 1995년에 다발성 골수종의 치료로 FDA 승인을 받았으며, 1996년에는 전이성 골질환에 공인을 받은 후, 악성 종양으로 인한 골질환 치료에 광범위하게 사용되고 있다.
• Alendronate (Alend, Fosamax)
• 1995년 폐경후 골다공증의 예방과 치료, 스테로이드 유발성 골다공증 치료, 남성의 골다공증 치료에 대하여 미국 FDA에서 승인을 받은 제제이다.
• 일반적으로 폐경 후 골다공증의 예방에는 하루 5mg 또는 주 1회35mg이 추천되고 있으며, 폐경 후 골다공증 치료에는 하루 10mg 또는 주 1회 70mg 복용이 권장되고 있다.
• Risedronate (Actonel)
• 1998년 폐경 후 골다공증의 예방과 치료, 스테로이드 유발성 골다공증의 치료에 대하여 FDA 승인을 받은 제제이다.
• alendronate보다 강력하여, 치료 용량은 하루 5mg으로 치료 시작 후 6개월부터 골절예방효과가 나타나고 소화관 장애가 적으며 대퇴골 골절을 유의하게 예방할 수 있다는 특징이 있다. alendronate와 마찬가지로 하루 5mg 투여하거나 주 1회 35mg 투여하며 효율성이나 안전성에 있어서 결과가 동일한 것으로알려져 있다.
• Ibandronate (Bonviva)현재까지 알려진 bisphosphonate 중에서 가장 강력한 약제 중 하나이며, 월 1회 경구투여 또는 3개월마다 한번씩 정맥주사 치료로 FDA 승인을 받았다.
• Zoledronate (Aclasta)1년에 1회 5mg 주사함으로써 경구투여시 식도염 및 구역, 구토 등의 위장관 증상을 피할 수 있다. 악성 종양으로 인한 과칼슘 혈증 및 다발성 골수종, 고형암의 골전이 치료에 표준 항암요법과 연계하여 처방된다.
• 골형성 자극제 & 보조제
• 칼슘 – 단독보다는 Calcium gluconate 혹은 Calcium + Cholecalciferol의 형태로 사용된다.
• Vitamin D(Calcitriol, Cholecaciferol, Ergocalciferol)
• 개요 & 작용기전
• Vitamin D의 다른 이름은 Calciferol이며, 여기에는 D2, D3의 두가지 아형이 있다.
• Calcitriol은 Vitamin D의 호르몬 활성형태이다.
• Cholecalciferol은 Vitamin D3로, 자외선을 통해서 체내에서 생합성되는 Vit D이다.
• Ergocalciferol은 Vitamin D2로, Cholecalciferol에 비해 Calcitriol을 만들기 위해 2배의 용량이 필요하다.
• D3, D2는 간에서 25(OH)D라는 중간물질을 거쳐, 신장에서 Calcitriol로 활성화된다.
• 제제
• Alfacalcidol(Alfacal, Alfabon) - PO(0.5ug)
• 작용기전 : Calcitriol의 전구체이다.
• 적응증
• 만성신부전, 부갑상선기능저하증 등의 Vitamin D 대사이상
• 골다공증
• Calcitriol(Neobone, Roical) - PO(0.25ug), Inj(1ug)
• Cholecalciferol(Vita D, Fine Vita-D 등) - Inj(10만, 20만 unit) : 전부 비급여이다.
• 부갑상선 호르몬제 : Teriparatide(Fosteo/Teribone)
• 작용기전 : PTH를 유전자 재조합하여 만든 것으로, PTH와 사실상 거의 동일한 효과를 보인다. 조골세포의 작용을 촉진하고, 위장관에서의 칼슘 흡수를 증진하며, 신세뇨관에서 칼슘재흡수를 향상시킨다. 이에 따라, 뼈의 칼슘축적이 증가한다.
• 임상응용 : 골다공증성 골절의 치료, 스테로이드 요법 관련 골다공증의 치료.
• 급여기준
• 기존 골흡수억제제(alendronate, risedronate, etidronate 등) 중 한 가지 이상에 효과가 없거나, 사용할 수 없는 환자이어야 한다.
• 위의 기준에 더불어, 다음 기준을 만족한다.
• 65세 이상
• 골밀도 검사결과 T-score -2.5 SD 이하 (단, 중심골[Central bone: 요추, 대퇴(Ward's triangle 제외)]에서 측정한 값)
• 골다공증성 골절이 2개 이상 발생(과거에 발생한 골절에 대해서는 골다공증성 골절에 대한 자료를 첨부하여야 함.)
• 단, 투여기간은 최대 24개월이며, 한 환자의 일생에서 24개월 과정을 반복해서는 안된다. 또한, 효과가 없는 경우란 1년 이상 충분한 투여에도 불구하고 새로운 골절이 발생한 경우를 의미한다.
• 일반적 주의 : 기립성 저혈압, 어지럼증 발생가능.
• Menatetrenon(Glakay) - PO(15)
• 개요 : 우리나라에서 잘 사용되는 약제는 아닌 것으로 사료되나, 부작용이 적어 안전한 편으로 추정된다.
• 작용기전
• Vitamin K2의 여러 가지 형태 중 한 가지로서, 골형성을 활성화하며 골흡수를 억제한다. 일반적인 Vitamin K에서는 이러한 효과가 없으나, 유독 Menatetrenon에서 나타난다.
• 조골세포에 의한 미네랄화를 증가시킨다.
• 파골세포의 형성을 억제하고 자멸사를 유도하여 골흡수를 억제한다.
• 칼슘의 흡수를 증가시킨다.
• 임상응용 : 골다공증에서의 골량 감소의 개선 및 통증의 완화
• 일반적 주의 : Warfarin 치료를 받는 경우, 다른 약을 사용하는 것이 좋다. 두드러지는 부작용은 없고, 혈액응고를 촉진시킬것으로 예상되나, 일반적인 용량에서는 그러한 효과가 나타나지는 않는다.
• 약물 공통 심사지침
• 다음의 기준을 만족하고, 허가사항 범위내에서 사용할 때 급여한다.
• 칼슘제제 및 Estrogen 제제 : 골밀도검사에서 T-score –1 이하.
• 칼시토닌 제제(Elcatonin), SERM(Raloxifene, Bazedoxifene)
• 중심골 골밀도 –2.5이하 혹은 기타 부위 골밀도 –3.0 이하
• QCT(Quantitative CT) : 골밀도 80mg/cm^3 이하
• 방사선상 골다공증성 골절이 확인됨.
• 기타 원칙
• 골절 및 골밀도 F/U에 따라 투여기간은 상이하게 급여한다.
• 단순 X-ray는 골절 확인 진단법으로만 사용가능하다.
• 골다공증 치료제는 호르몬, 비호르몬 요법으로 나뉘고, 병용은 다음을 제외하고는 인정하지 않는다.
• 칼슘 + 호르몬요법
• 칼슘 + 비호르몬요법
• Bisphosphonate + Vit.D 복합제제
• Bisphosphonate 단일제 + Vit D3 단일제 병용
• SERM + Vit.D 복합제제
• 특정 소견 없이 단순히 골다공증 예방목적으로 투여하는 경우에는 비급여 처리한다.