마약성 진통제

여는 글

Pethidine, Fentanyl으로 접해보셨을 마약성 진통제입니다. 감기약에도 종종 섞여있어서 인상깊었던 Codein도 여기에 포함되어있네요(Dextromethopan은 Opioid 수용체 작용이 주요 기능은 아니나, Codein과 비교를 위해 교과서에서 함께 기재된 것 같습니다.)

 

마약성 진통제라 처방을 내는 사람이나 사용하는 사람이나 사용시마다 절차가 번거롭기도 하고... 비마약성 중추성 진통제인 Tramadol이 워낙 자주 사용되다보니 마약성 진통제까지 사용하는 경우는 그리 많지는 않았던 것 같네요. 그나마 사용하는 경우도 대부분 Pethidine 패치정도였습니다.

 

다만 암 관련 간호를 많이 접하는 병동에서는 사용할 일이 꽤 있다고 들었네요. 신경외과는 적당한 수준의 진통제로 해결되거나, 개두술을 마친 환자분들이 대체로 진정상태로 있다보니 통증조절이 마약성 진통제를 요하는 수준까지 갈 일이 많지는 않았던 것 같습니다.

 

오히려 Naloxone의 경우, 신경외과 치료가 이뤄지는 환자들에게서 자주 사용되어서 처음에 의아했습니다. 딱히 마약중독자도 아닌데 굳이 사용하는 이유를 몰랐는데, 기전 설명자료가 많지 않아서 왜 쓰는지를 이해하는데 꽤나 고생했네요(Endorphin 작용을 차단하여, Endorphin에 의한 혈류억제를 차단하여 혈류개선을 통해 손상수복에 도움을 준다고 합니다).

 

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마약성 진통제

아편계 수용체의 종류

• 아편계 효현제
• 모르핀
• 약리작용
• 중추신경계 : 모르핀 투여력이 없는 정상인에게는 불쾌감, 구역, 구토를 유발하지만, 통증과 근심을 호소하는 환자에게서는 도취감, 평온함, 통증해소를 느끼며 수면에 빠지기도 한다.
• 진통작용 : 의식장애가 없고, 시각이나 미각에의 영향없이 통각에만 선택적으로 작용한다. 상행성 통각전달을 억제하고, 대뇌피질에서의 통각에 대한 반응을 달리하여, 통증을 느끼기는 하지만 참을 수 있거나 안락감을 갖게한다. 예리한 통증보다는 둔통에 효과적이다. 대량의 모르핀은 근강직을 일으키며, 때문에 흥분상태 또는 경련상태의 환자에게는 금기이다.
• 호흡기계 : 강력한 호흡억제 작용이 있다. 중독시 호흡빈도가 분당 3~4회까지 감소하며, 호흡마비도 올 수 있다. 호흡억제로 혈중 CO2증가시 뇌혈관 확장으로 뇌혈류가 증가되고 뇌압이 상승하며, 이 때 카테콜라민의 분비증가로 고혈당이 나타날 수 있다. 따라서 뇌압상승 환자에게는 모르핀을 쓰지 않는다. 진통 및 호흡억제와 무관하게 연수의 기침반사를 억제한다.
• 동공 : 동안신경핵에 작용하여 축동을 유발한다. 약물 중독시 동공이 바늘 끝 만큼 작아진다.
• 구역, 구토 : Chemoreceptor Trigger Zone(CTZ)를 직접 자극하여 구역, 구토를 유발한다.
• 순환기계 : 치료용량에선 별 작용없으나, 대량투여시 산소결핍으로 인해 혈압이 하강한다. 히스타민의 유리와 중추성 교감신경계 억압은 말초혈관확장을 일으키며, 이는 체위성 저혈압으로 이어진다.
• 위장관계 : 추진성 Peristalsis를 억제하여 장 내용물의 지체시간이 연장되므로 수분 흡수가 항진된다. 또, 모르핀의 투여로 항문괄약근이 수축되고 배변반사가 둔화되므로 설사가 억제되고 변비증상이 초래된다. 담도계의 압력이 현저히 상승한다.
• 기타 : 천식환자에게서 기관지 수축이 유발될 수 있다. 히스타민을 유리시켜 말초혈관이 팽창하므로 얼굴의 화끈거림이 나타날 수 있으며, 가려움증과 두드러기를 일으킬 수 있다.

 

• Heroin(Diacetylmorphine)
• 헤로인은 모르핀의 디아세틸 유도체로 모르핀보다 진통, 진해, 도취감, 진정, 호흡억제 작용이 더 강하다. 의존성이 강하여 현재는 사용하지 않고 있다. 현재 헤로인으로 유통되는 것은 불법제조된 약물들이다.
• BBB통과능력이 탁월한 NDSRI이다.
• Codeine(3-Methylmorphine)
• 모르핀에 비해 작용은 1/10정도로 약하지만 내성도 천천히 생기며 육체적 이존성은 잘 생기지 않는다. 기침억제작용이 강하여 진해제로 널리 쓰이며 이는 모르핀과는 상관없는 코데인의 고유 작용이다.
• 한외마약의 형태로 코푸시럽에 함유되어 있는데, 이 제제는 전문의약품으로 분류된다.
• 제제로는 Codeine sulfate, Codeine phosphate의 정제 및 주사제, Hydrocodone bitartrate(HYCODON), Oxycodone bitartrate(PERCODAN)이 있다.
• Dextromethophan
• 기침억제 효과가 코데인과 같다. 그러나, 진통, 호흡억제,졸음, 소화기 장애 또는 도취감 내지 육체적 의존성은 일으키지 않으므로 비 아편계 진해제로서 널리 사용된다.
• 대량섭취시 약간의 도취감이 발생하여 오ㆍ남용의 원인이 된다.
• 코푸시럽의 일반의약품 상품에는 코데인대신 Dextromethophan이 함유되어 있다.

• Pethidine[=Meperidine](Demerol) 및 유사 약물
• 약리작용 : 약리작용은 모르핀과 비슷하다. 다만 진통효과는 모르핀 10mg의 효과와 메페리딘 90mg이 유사한 수준으로써, 모르핀에 비해 상당히 약하다. 다른 아편계 약물처럼 평활근을 수축시키지만, 담도계 압력증가는 모르핀보다 약하며 변비도 심하지 않다. 또, 자궁에 대한 작용이 거의 없으므로 분만시에 사용가능하다.
• 임상응용 : 주로 진통제로 쓰며, 담도계 압력증가가 미약하고 경구투여효과가 우수하기 때문에, 진통제로서 모르핀보다 많이 사용된다.
• 영미권에서는 Meperidine으로 더 유명한 듯 하다. Meperidine, Pethidine 둘 다 성분명이다.
• 제제 : Pethidine HCl
• Fentanyl
• 약리작용 : 모르핀보다 80배나 강한 강력한 진통제이다. 호흡억제작용은 거의 없고, 있더라도 지속시간이 대단히 짧음.
• 신경이완제와 병용시 외과적 수술도 가능할 정도이므로, 주로 마취제로만 사용한다.

 

• 효현-길항제 및 부분 효현제
• Pentazocine
• 특징 : 진통작용과 약한 아편계 약물 길항작용을 다 가지고 있다. 대량투여시 악몽이나 환각 및 불안등의 정신교란 효과가 나타난다. 장기간 반복투여해도 의존성이나 남용가능성이 적은 약물이지만, 대량을 자주 장시간 사용하게 되면, 의존성이 생긴다고 보고되어있다.
• 임상응용 : 모르핀처럼 진통제로 사용되며, 경구투여시 남용현상이 잘 나타나지 않으므로 주로 경구투여한다.
• 제제 : Pentazocine HCl 25mg - 경구투여 / Pentazocin 30mg/ml - SC, IV, IM
• Nalbuphine & Butorphanol
• 만성 통증에 대하여 제한적으로 사용한다.
• Nalbuphine HCl 10mg/ml - SC, IM, IV 가능.
• Butorphanol tartate 1 or 2mg/ml - IM, IV 가능.
• Buprenorphine
• 뮤 수용체에 대한 부분효현작용이 있다. 때문에, 모르핀 투여력이 없는 환자에게서는 효현작용을 나타내며, 의존성이 있는 환자에게서는 길항제로 작용한다.
• 보통 마약중독의 치료에 쓰인다. 패치제제와 주사제의 두가지 제형이 있다.

 

• 길항제
• Naltrexone
• 날록손과 작용기전은 유사하다.
• 한 번의 주사로 48시간 가량 지속된다.
• 급성 마약 중독증에 대하여, Clonidine, Bruprenorphine과 함께 사용된다.
• 알콜 중독 환자의 치료에도 사용된다. 기전은 알려지지 않았다.
• 간독성이 있다.
• Naloxone
• 개요
• 진통효과 전혀 없음.
• 뮤, 카파, 델타 수용체 모두에 대하여 경쟁적으로 길항한다. 또한, 이미 수용체와 결합한 마약성분을 대체하여 결합한다.
• 마약에 의한 호흡억제 및 코마상태를 Naloxone IV후 30초만에 역전할 수 있다.
• 반감기는 60~100분으로, 짧은 시간 지속 후, 환자가 다시 호흡억제 상태로 돌아가게 된다.
• 정상인에게는 아무런 효과가 없고, 마약중독자에게는 금단증상을 유발한다.
• 적응증
• 마약, 마취제(N₂O) 및 정신신경안정제(Diazepam)의 과량 투여로 인한 호흡억제
• 각종 원인으로 인한 쇼크시의 저혈압
• 뇌졸중, 뇌출혈로 인한 허혈성 뇌신경장해
• 뇌척수 좌상, 안면신경 및 사지마비를 개선
• 작용기전
• endorphin stress system - endorphin을 포함한 여러 개의 subsystem이 인체의 homeostatic mechanism을 조정하는 기능을 가지고 있음. endorphin stress system이 작동되면, releasing factor가 시상하부에서 분비되어, 뇌하수체 전엽에 작용하여 endorphin의 분비를 유도한다. 이렇게 분비된 endorphin은 심혈관계 및 말초혈액순환에 억제작용을 하여 병변 주위의 말초 국소 혈류량을 감소시켜 국소 대사환경의 변화를 일으키며 병변부위가 확대되어 증상이 가중될 뿐만 아니라 신경을 손상시키게 된다.
• Naloxone은 endorphin에 의해 dopamine의 생성과 분비가 억제되는 것을 방지하여 혈중 dopamine치를 증가시켜 심장의 운동기능과 전신혈압을 유지하고 병소부위의 국소 혈류량을 증가시켜 신경학적인 손상을 방지한다. β-endorphin이 마약성 수용체에 결합하는 것을 상경적으로 차단함으로써 그로 인한 신체 발현증상을 역전시킨다.