항 결핵 약물

여는 글 

생각보다 알이 엄청 크고, 1군 약물 중 일부가 아닌 대부분이 한번에 투여되는 모습을 직접 보고 놀랐던 항 결핵제 약물군입니다. 약물 용량이 전부 크다보니, L-tube 환자 Feeding용으로 주는 약물들은 가루 내느라 한참 고생했네요.

 

2~3군까지 가는 경우는 그리 많이 보지는 못했지만, 종종 내성이 있어서 한 두개 정도가 다른 약물로 변경된 사례는 본 것 같습니다. 하지만 4군 약물은 경력이 그리 길지 않아서인지 전혀 본 기억이 없는 약물들이군요.

 

결핵의 치료목적으로도 쓰이지만, 결핵에 노출되어 잠재적 감염 가능성이 있는 어린 환아에게도 종종 투여되는 것 같습니다. 아동분께 Isoniazid만 단독으로 9개월 투여하는 사례도 보았네요.

 

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항 결핵 약물

• 분류
• 1군 – 경구용 일차 항결핵제. 효과가 좋고 부작용이 적어서 초치료 시 선택되는 경구용 약제
• Isoniazid
• Rifampin
• Ethambutol
• Pyrazinamide
• Rifabutin
• 2군 – 주사제. 효과가 좋으나 사용하기 불편하므로 약제내성이나 부작용으로 일차 항결핵제를 사용할 수 없을 때 선택되는 약제
• Kanamycin
• Amikacin
• Capreomycin
• Streptomycin
• 3군 – 퀴놀론계 약. 항결핵 효과가 좋으므로 결핵균이 감수성을 보일 때 이차 항결핵제로 선택되는 약제
• Levofloxacin
• Moxifloxacin
• Ofloxacin
• 4군 – 경구용 이차 항결핵제. 일차 항결핵제에 비해 항결핵 효과가 적고 부작용이 많아서 약제내성 결핵에서 이차 항결핵제로 선택되는 약제
• Prothionamide
• Cycloserine
• P-aminosalicylic acid
• 5군 - 약효가 입증되지 않아 표준 요법으로 선택되지 않고 내성 결핵의 치료에서 적절한 약제구성이 불가능한 경우 제한적으로 선택되는 약제들로 전문가 자문이 필요한 약제
• Clofazimine
• Linezolid
• Amoxicillin with Clavulanate
• Clarithromycin
• 고용량 Isoniazid
• Imipenem
• 개요
• 마이코박테리아의 감염으로 생기는 질병으로는 결핵과 한센병이 있다.
• 1차 약물에는 세포벽과 관련된 약물, RNA합성과 관련된 약물의 크게 두 계통이 있다.
• 마이코박테리아는 Arabinogalactan 및 Mycolic Acid라는 성분이 세포벽을 강화하며, 펩티도글리칸 층이 얇아서 기존의 베타락탐계 항생제는 그다지 효과가 없다. 따라서 약물은 Arabinogalactan 및 Mycolic Acid를 겨냥하는 방향으로 개발되었다.
• 항결핵제의 처방방법
• 우선적으로는 1차약물을 병용처방한다.
• 2군 약물 이후부터는 1차약물이 효과가 없거나, 내성균인 경우에 사용한다.
• 종류
• Isoniazid(INH)
• 기전 : Mycolic Acid의 합성을 억제한다.
• 개요
• 다른 1차약물과 교차 저항이 없다.
• 예방목적으로 단독사용하기도 한다.
• 약동학
• 흡수 : 음식, Al-함유 제산제와 복용시 흡수율이 감소한다. 공복복용해야 한다.
• 분포 : CSF에 높은 농도로 도달한다. 따라서 TB meningitis를 치료할 수 있다. 단, 천천히 도달한다.
• 부작용
• 말초신경염(Peripheral Neuropathy) : Pyridoxine(비타민B6)의 결핍에 의한것.
• 간독성 : 황달 및 간염(고령, Fast Acetylator에서 잘 발생함)이 일어날 수 잇으므로 간기능검사가 필요하다(Transaminase의 활성도가 5배 이상이면 투여중지)
• 과민반응 : 발적 및 발열
• 신경이상 : 정신이상 및 발작
• Rifampin(혹은 Rifabutin
• 기전 : DNA-dependent RNA polymerase beta subunit을 억제하여, 전사를 억제한다.
• 특징
• 기타 적응증 - 수막염예방 : H.Influenza, 수막구균에 의한 수막염을 예방한다.
• 약물 대사 속도 증강
• CYP450의 활성을 유도하는 특징이 있어서, 타 약물의 대사 속도를 높인다.
• 증강되는 속도는 개인차가 크며, CYP에 의해 대사되는 모든 약물의 투여량을 높이기는 현실적으로 힘들다. 그러나, Warfarin등의 TDM약물, Steroid(2배 증량 필요)는 특별히 더 신경을 써 주어야 한다.
• Rifampin 종료 후, 7~14일에 걸쳐 속도 증강 효과가 천천히 사라지므로, 이 기간동안에 투여량을 증가시켜두었던 타 약물들의 용량을 감량시킬 필요가 있다.
• 부작용
• 부작용이 상대적으로 미미하다.
• 소변, 땀, 눈물이 붉은색-오랜지색으로 변화하는 특징이 있으므로, 미리 알려주어야 한다.
• 오심, 구토, 발진이 나타난다.
• Flu-Like SD : 오한, 발열, 근육통 등등...
• 간염 : 간염이 생길 수 있으므로, 간기능검사를 시행한다.
• Pyrazinamide
• 기전 : Mycolic Acid의 합성을 차단한다.
• 특징
• 대식세포 내 결핵균에도 활성이 있음.
• 초기 염증성 병변과 건락화 부위에서 결핵균에 가장 강력한 살균작용을 보이므로, 치료 초기에는 초기에 사용되는 결핵약중 가장 강력한 살균력을 보인다.
• 부작용
• 간독성 : 황달이 일어나거나 드물게 사망하기도 함.
• 고요산혈증(40%) : 요산분비를 경쟁적으로 억제하여 발생한다. Pyrazinamide의 대사물질인 Pyrazoic acid가 신장에서 요산의 배출을 방해하기 때문이다. 이는 관절통과 근육통으로 이어지며, NSAIDs로 대증적 치료가 가능하다.
• 안면 홍조가 발생가능하다.
• Ethambutol
• 기전 : Arabinosyl Transferase억제를 통해 Arabinogalactan 합성 억제
• 부작용
• 시신경염
• 시력감퇴, 빨강-초록 색맹이 나타날 수 있으므로, 정기적인 시력검사가 요구된다.
• 시신경염은 15mg/kg/day이하의 용량투여시 거의 발생하지 않는다. 그러나, 25mg/kg/day이상의 투여 혹은 신기능저하환자에게서는 위험성이 증가한다. 초기치료에 kg당 15mg을, 재치료에는 kg당 25mg을 투여하므로, 재치료시 시신경염 발생확률이 높아진다.
• 발열, 발적
• 임상지침
• 초치료 : 2개월의 초기 집중치료기와 4개월의 후기 유지치료기로 나눈다.
• 초기 집중치료기 : INAH/Rifampin/Ethambutol/Pyrazinamide
• 후기 유지치료기 : INAH/Rifampin/(Ethambutol)
• 부작용 발생시
• 위장장애 : N/V 및 Anorexia 지속시 LFT 시행. LFT상 이상없는 경우, 용법을 식후 30분이나 HS로 투여하기, 혹은 아침 저녁으로 나누어 투약하는 방법 등이 있다.
• 간독성
• ALT가 AST보다 정확한 판단이 가능하다.
• ALT가 정상 상한치의 5배 이상이거나, 간염증상을 동반하여 3배이상인 경우, 간독성이 있는 항결핵제 투약을 즉시 중단해야 한다(INAH, Rifampin, Pyrazinamide). 또한, 간효소치에 영향을 줄 수 있는 타 요소에 대한 문진과 함께, A, B, C형 간염바이러스 검사 및 간독성유발 가능한 타 약물에 대한 복용력의 검토가 필요하다.
• 재투여까지의 기간은 길고, 내성발생의 우려가 있는 경우, 3가지 이상의 약제(Ethambutol, Cycloserine, Quinolones, Amoniglycoside 등)를 투여하면서 기본약제를 하나씩 재투여시도해 본다. 보통 Rifampin이 INAH, Pyrazinamide보다 간독성을 덜 유발하고, 효과도 좋은편이라서, 재투여시 가장 먼저 투여한다. 그 후 보통은 INAH를 추가투여한다.
• 피부 부작용 : 모든 항결핵제는 경증의 피부 부작용을 유발 가능하다.
• Thrombocytopenia : Rifampin 복용자에게 자반, 점상출혈을 동반한 발진 발생시, 혈소판 감소증을 시사하므로 CBC를 확인해야 한다. Platelet감소가 확인되면 Rifampin을 중단한다.
• 스티븐스-존슨 증후군 : 전신에 홍반성 발진이 있으면서 점막의 침범, 발열 등의 증상이 동반되면 모든 약제를 즉시 중단해야 한다. 치료 중단이 어려운 경우, 일시적으로 완전히 다른 3가지의 타 항결핵제를 투여해야 한다. 발진 호전시, 중단했던 약제를 2~3일 간격으로 재투여하며 상태를 확인한다.
• 관절통 : Pyrazinamide로 인해 주로 발생한다. 통풍 과거력 있는 환자에게 Pyrazinamide를 투여할 경우, 급성 통풍 발작이 나타날 수 있으므로 주의가 필요하다.
• 약제열 : 결핵 자체로 인한 열 뿐 아니라, 항결핵제로 인한 열도 날 수 있다.
• 결핵 자체로 인한 열의 경우 : 표준요법으로 치료시, 대부분 2주이내에 소실되나, 일부에서는 수 개월간 지속되기도 한다.
• 항결핵제에 의한 열의 경우 : 특히 HIV감염자에게 잘 발생하며, 중복감염 및 결핵 악화여부부터 확인해야 한다. 일단 이 두 가지 가능성이 배제되면, 모든 약을 중단한다. 대부분은 약제 중단 후 24시간 이내에 발열이 소실된다. 발열이 호전되면 약제를 재투여하여 약제열을 일으킨 원인 약을 찾아야 하는데, 그 방법은 발진이 발생한 경우와 동일하게 진행한다.